Заявление о расторжении брака с безвестно отсутствующим / недееспособным / осужденным (образец)

 Заявление принято                                                Государственная регистрация                                                                          

"___" __________ 20___ года                             расторжения   брака  назначена
регистрационный номер_____                          на "______" ________________ 20____ г.
_________________________                                                                               в _____ часов
подпись должностного лица,                                                                                        
принявшего заявление                                                     
                                                                                      Запись  акта  о  расторжении  брака
                                                                                                                          № ____________
                                                                                       от "_____" _____________ 20____ г.

                                                                                    
                                                                                        В отдел ЗАГСа __________________
                                                                                        ______________________________

                                                                                        от ____________________________
                                                                                                    фамилия, имя, отчество
                                                                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

 

 

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ___________________________________
                                                                                                                                                           фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

 

    он  она
1  Фамилия, имя, отчество    
2  Дата рождения  "___" ________ ______ г. "___" _________ ______ г.
3  Место рождения    
4 Гражданство    
5  Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов)    
6  Место жительства    
7 Основание для расторжения брака решение суда  

от  "____" ____________  
о признании __________  
                             фамилия,
безвестно отсутствующим/  
(нужное  
приговор суда 

от  "____" ____________
 
об осуждении _________  
          фамилия  
к лишению свободы  

  ___________________
         наименование суда
  __________ г.
  ____________________
  имя, отчество
  недееспособным
  подчеркнуть)
  ____________________
        наименование суда
  __________ г.

  ___________________
  имя, отчество

  на срок _________ лет

8  Документ, удостоверяющий личность ______________________
наименование  
серия ________________
_____________________
наименование органа,  
"_______" ____________
______________________
  документа
№ _______________
______________________
  выдавшего документ
__________ года
9  Реквизиты записи акта о заключении брака  запись акта о 
№ _________ от "____" 
наименование
 заключении брака
 _____________ ______ г.
 органа ЗАГСа

Прошу присвоить мне фамилию ______________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"______"  __________________ 20____ г.                           ____________________
                                                                                                                      подпись