Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (образец)

 Заявление принято                                                Государственная регистрация                                                                          

"___" __________ 20___ года                             расторжения   брака  по  согласованию  с
регистрационный номер_____                           лицами, расторгающими брак, назначена
_________________________                           на "______" ________________ 20____ г.
подпись должностного лица,                                                                                          в _____ часов
принявшего заявление                                                     
                                                                                      Запись  акта  о  расторжении  брака
                                                                                                                          № ____________
                                                                                       от "_____" _____________ 20____ г.

                                                                                    
                                                                                        В отдел ЗАГСа __________________
                                                                                        ______________________________

                                                                                        от ____________________________
                                                                                                    фамилия, имя, отчество
                                                                                       
и _____________________________
                                                                                                    фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших несовершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
    он  она
1  Фамилия, имя, отчество    
2  Дата рождения  "___" ________ ______ г. "___" _________ ______ г.
3  Место рождения    
4 Гражданство    
5  Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов)    
6  Место жительства    
7  Документ, удостоверяющий личность   ____________________
наименование документа

серия ___ номер_______
_____________________

наименование органа,

выдавшего документ

"___" ________ 20____ г.

 ____________________
наименование документа

серия ___ номер _______
______________________

наименование органа,
выдавшего документ

"____" _________ 20___ г.

8  Реквизиты записи акта о заключении брака  запись акта о 
№ _________ от "____" 
наименование 
 заключении брака
 _____________ ______ г.
 органа ЗАГСа

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему ______________________________

ей   ______________________________

__________                               __________
       он                                                 она
            подписи лиц, расторгающих брак

"______"  __________________ 20____ г.